우리 아이가 ADHD일까?
많은 학부모들의 관심사는 우리 아이가 ADHD일까 아닐까이다.
뭔가 집중력도 떨어져 보이고, 공부도 잘 집중 못 하는데 주의력은 없어 보이고 이런 특징이 있으면 보통 드는 생각이
'우리 아이 ADHD 아닐까?'하고 덜컥 걱정하게 된다. 그리고 ADHD에 대한 자료를 열심히 찾아보거나 가까운 신경정신과에 방문하여 진단 검사를 받아보게 된다.
그중 일부는 아닐 수도 있고, 또 약한 ADHD '끼'가 보인다고 들을 수도 있고, 아니면 실제로 심각한 ADHD여서 약을 복용해야 한다고 안내받을 수 있다.
현재 우리나라에선 ADHD에 대한 처방이 급속도로 늘고 있다.
특히, ADHD 약으로 알려진 '콘서타'의 경우 2019년에 대비 2023년엔 처방 횟수가 3배가 넘는 120만 건을 넘어서며 처방이 폭증한 것으로 알려졌다. 특히, 강남 3구로 알려진 (강남, 송파, 서초) 지역에서 가장 높은 처방률을 보이고 있다. 이는 아무래도 콘서타라는 ADHD 약이 공부 잘하는 약으로 오인되어서 처방이 급증한 것으로 여겨진다. (의협신문 출처)
그렇다면 이런 ADHD 약이 부작용은 없을까?
과연 공부할 때만 먹고 평상시엔 안 먹어도 되는 그런 'easy'한 약일까? 부작용은 없는 걸까? 안심하고 먹어도 되는 걸까? 이런 궁금증이 들기도 할 것이다.
ADHD란 무엇인가
일단 ADHD 약과 치료에 대해 알기 전에 ADHD라는 것이 무엇인지 정확히 짚고 넘어가 보자.
ADHD란 'Attention-deficit/hyperactivity disorder'의 약어로, 말 그대로 주의력 결핍/과행동 질환이다.
이름에 나와있듯, 증상에는
- 주의력 결핍
- 과잉행동
- 그리고 충동성이 있다.
보통 3가지 패턴으로 증상이 나타나는데
- 주의력이 부족하거나
- 과잉행동이나 충동적 행동을 한다던가
- 아니면 복합적으로 주의력 부족 + 과잉행동/충동성이 보이는 패턴이 나타난다.
ADHD가 문제가 되는 것은 이런 증상들이 주변 환경에 영향을 미치거나 본인의 학업적, 사회적 실패와 연결되기 때문이다.
주의력 결핍 및 과잉행동, 충동성으로 인해
학업 실패, 직업적 어려움, 사회적 관계 형성 어려움, 사고 및 부상 위험의 증가와 더불어
불안장애, 기분장애도 영향을 끼치는 생각보다 무시무시한 병인 것이다.
굳이 이렇게 진단을 안 내려도 ADHD로 인해 고통받는 사람들도 보이고, 또한 학업적 실패를 우리나라에선 생각보다 크게 보기 때문에 ADHD 약에 대한 수요가 점차 늘고 있는 것으로 여겨진다.
또한, ADHD는 성인이 돼서도 증상은 감소하지만 남아있어 사회생활에서도 생각보다 영향을 크게 미칠지도 모른다.
왼쪽 보라색이 전두엽, 가운데 파란색이 기저핵, 우측 파란색이 소뇌
ADHD는 뇌의 어디에서 생기나
그렇다면 ADHD가 정확히 어떻게 생기는 걸까?
일단 알려진 것은 다음과 같다.
우리 뇌에 여러 부분 중에 크게 세 가지를 알면 된다.
- 전전두엽 (Prefrontal cortex)
- 기저핵 (Basal ganglia / Striatum)
- 소뇌 (Cerebellum)
전전두엽은 쉽게 말해 전두엽에 앞에 있어서 전전두엽이다. 전두엽은 우리 뇌에서 제일 앞에 있다. 즉 전전두엽은 우리 머리 가장 앞에 있는 부분이다.
이 부분은 보통 '집중, 계획, 충동 억제'의 영역이다.
1935년 포르투갈 안토니우 에가스 모니스가 개발한 전전두엽 절제술이 있었다.
이 수술은 조현병이나 심한 공격성, 우울증 등의 정신질환을 치료하기 위해 뇌의 전전두엽을 제거(사실 후벼팠다고 보면 된다) 하여 '치료'하였던 술기로 노벨상도 수상하였었다.
수술 결과 환자의 공격성이 줄었었으나 감정이 거의 사라지고 의욕이 없는 식물인간 상태에 빠지게 된다.
아무튼 위 시술을 통해 전전두엽이 뇌의 통제나 절제, 집중, 계획 등과 관련되어 있음을 알 수 있다.
기저핵의 보상 경로
기저핵은 행동 선택이나 보상을 처리하는데 중요한 기관이다.
쉽게 말해서 우리 몸이 움직일 때 불필요한 움직임 (예를 들면 걸어 다닐 때 잔떨림이나 손을 집중할 때 가만히 움직일 수 있게 도와줌)을 억제하고 부드럽게 움직일 수 있도록 만들어준다.
그리고 도파민이 나오면 그것을 바탕으로 보상 학습 및 강화 학습을 통해 행동 패턴을 습관화하게 된다.
도파민 터지는 국밥과 떡볶이
즉, 기저핵은 우리가 매일 무언가를 반복하는 데 도움을 주는 녀석인 것이다.
매일같이 점심때만 되면 짜장면을 먹는 사람이 있다고 가정하자. 혹은 우리가 점심시간에 매번 비슷하게 땡기는 음식이 있다고 가정하자 (국밥이나 제육이나, 떡볶이 같은).
이런 음식들을 먹을 때마다 도파민이 기저핵에 도달하여 이를 인식하고 도파민이 계속 들어오니까 우리는 행동을 반복하게 된다. 이게 바로 강화 학습을 통한 행동 패턴의 습관화이다.
(중간뇌의 흑색질, 복측피개부라는 곳에서 도파민이 만들어지고 기저핵의 선조체에 전달된다)
쉽게 말해 그냥 도파민 터져서 반복한다는 소리다.
소뇌는 운동조절 기관으로 알려져 있지만, 현재 연구에선 인지 조절 및 타이밍 조절에 역할이 중요한 것으로 알려져 있다.
즉, 행동 타이밍을 소뇌가 관장한다는 것이다. 우리가 무언가 일을 할 때 어떤 타이밍에 맞춰서 혹은 인지하고 그 타이밍에 맞춰 움직인다는 것이다.
위 세 가지의 부위, 전전두엽 / 기저핵 / 소뇌에 문제가 생기는 것이 ADHD인 것이다.
- 전전두엽에 집중 유지나, 충동 억제 등이 조절 안 되면 -> 집중 유지 어려움, 계획 능력 저하, 충동 조절 어려움이 발생하고
- 기저핵에 문제가 생기면 -> 보상이 지연될 때 도파민이 나오지 않아 충동 행동이 증가하게 되고, 즉각적 보상을 선호하게 된다.
- 소뇌에 문제가 생기면 -> 행동 타이밍의 조절이 실패하게 되고, 과잉 행동이 증가하게 되는 것이다.
도파민·노르에피네프린 경로와 DMN
이 세부 위의 뇌를 바로 관통하는 경로가 있다. 바로 도파민+노르에피네프린 시스템이다.
도파민 노르에피네프린 경로는 아까 잠깐 얘기했던 복측피개부(VTA)에서 시작된다.
도파민이 이 복측피개부에서 나오게 되어 선조체(striatum; 기저핵의 부분)로 가고
그와 동시에 복측피개부에서 다시 전전두엽으로 도파민을 전달하는 시스템이다.
만약 이 도파민이 부족하게 되면 방금 위에서 설명했던 전전두엽, 기저핵의 작용이 감소하게 되고
그로 인해 집중력 저하, 충동 행동 증가가 보이는 것이다.
그리고 이게 바로 ADHD인 것이다.
또한 최근 연구로는 DMN이라는 부분도 크게 중요하게 되었다.
DMN은 Default Mode Network의 약어로,
공상이나, 자기 생각 등 뇌가 외부 자극에 집중하지 않고 휴식할 때 활성화되는 신경회로이다.
쉽게 말해 자기 생각에 빠져있을 때, 혹은 가만히 있을 때 잡생각들이 이 DMN 경로가 활성화돼있음을 뜻한다.
그래서 정상적인 사람들은 집중할 때 DMN은 꺼지게 되어있다. 그러나 ADHD에선 이 DMN 경로가 활성화되어 집중 네트워크를 방해하는 것이다.
결국 치료 대상으로 우리는 이 도파민 회로를 건드려주거나 DMN을 끄게 만들어 주면 되는 것이다.
ADHD 약은 어떻게 작용하나
그것을 도와주는 게 바로 두 종류의 약
콘서타라고 불리는 메틸페니데이트와 그리고 덱스암페타민
그리고 아토목세틴 인 것이다.
콘서타가 바로 메틸페니데이트이다 / 아토목세틴
메틸페니데이트와 덱스암페타민은 각각 도파민이 뇌에서 제거되는 것을 막아주거나 / 도파민 방출을 늘려주는 작용을 하고
도파민 Transporter를 억제하는 것이 콘서타(메틸페니데이트)이다.
아토목세틴은 도파민과는 다른 노르에피네프린이 뇌에서 없어지는 걸 막아 오래 유지시키는 약이다. 노르에피네프린도 도파민과 마찬가지로 전두엽의 신경 활동을 향상시키고 집중력을 향상시킨다.
(또한, 전전두엽에선 노르에피네프린 제거하는 단백질이 도파민도 없애주기 때문에 도파민을 뇌에서 증가시켜주는 역할을 하는 것이다.)
아무튼 결론적으로 도파민 회로를 중점적으로 보고 건드려주는 것이 바로 ADHD이며 현재 처방받는 치료인 것이다.
늘어난 처방, 문제는 없을까
그렇다면 현재 과거보다 늘어난 치료에는 문제는 없는 걸까?
일반적으로 세계적인 역학 연구에 따르면 전세계 평균,
아동에게 ADHD는 약 5.3%이고 성인의 경우 2.5%로 나타난다[1].
우리나라에선 현재 24년 기준으로 ADHD로 32만 명이 치료를 받았고 환자 수는 12만 명으로
초등학생에선 13%, 중고생의 경우 7%으로 나타났다 [2].
아무래도 세계적 통계와 비교했을 때 높은 수치이긴 하다. 비록, 우리나라가 의료시스템이 잘 되어있고 정보 공유도 활발하여 의사에게 진단받는 경우가 다른 나라에 비해 많긴 하지만 그걸 고려해도 높은 비율임에는 틀림이 없다.
메틸페니데이트(왼쪽), 덱스암페타민(중간), 아토목세틴(오른쪽)
한번 약을 복용하기 시작하면 언제까지 약을 복용해야 할까?
불행하게도 아직 명확한 가이드라인은 없다[3].
복용 후 2년 이상 치료 효과가 유지되고 최소 1년에 한번 치료 효과를 재평가하는 게 권장될 뿐이다.
그렇다면 언제 어떻게 약을 처방할까?
이 또한 정확히 예측할 수 있는 임상적, 생물학적 지표는 없다[4].
그렇기 때문에 경험적으로 처방해 보고 안 좋으면 용량을 늘리거나 약물 자체를 변경하는 수밖에 없다.
즉, 한번 약물을 복용하기 시작하면 계속 먹어야 하고, 이 방식도 의사와의 면담을 통해 그 양을 조절하거나 약물을 변경하는 것은 증상에 따라 때에 맞춰서 변경하는 것이다.
사실 현대의학이 근거중심 의학이라고 해도
아직 많은 부분에서는 결론적으로 끝에 갔을 때 이렇게 증상에 맞게 변경해 주는 수밖에 없다. (물론 현대의학에선 대부분 가이드라인에 따라 하지만 가이드라인을 벗어나는 환자들도 많기 때문이다.)
그래서 이런 부작용이 있는 것을 접하거나 이미 아는분들, 혹은 약에 대한 부작용이 걱정되시는 분들이 분명 있을 것이다.
부작용과 재발률
콘서타로 알려진 메틸페니데이트나 암페타민 계열의 약의 부작용은
보통, 불면, 수면 지연과 성장 지연 등이 흔하다고 볼 수 있고
일부는 불안, 공격성, 조울증 같은 기분의 변화, 분노도 나타나고
드물게 환각이나 망상이 있을 수 있으며 자살 충동도 있을 수 있다 [5,6].
물론 이런 부작용이 경미하고 가역적이며 치명적 부작용 발생률은 1% 미만이라고 하지만 무시할 순 없는 수치이다.
특히, 메틸페니데이트 복용 시 공격성, 비정상적 행동, 불안, 자살충동 등이 각각 1284건, 1252건, 850건, 751건이 기록 되었고
아토목세틴의 경우 비정상적 감정, 자살 충동, 불면, 공격성이 각각 1039건, 900건, 874건, 863건 기록되었다.
암페타민계열의 경우 비정상적 감정, 분노가 각각 1375건, 1167건으로 기록되었다. [6]
하지만 진짜 문제는 단약이 아닐까 싶다.
이런 ADHD 약을 끊게 되면 재발률이 굉장히 높아지는데 특히
아토목세틴은 9개월 뒤 37.9%가 재발하였고
메틸페니데이트의 경우 2주 후 61.5%가 재발하였다.[7]
즉, 약을 복용하게 되면 거의 평생 먹게 될 가능성이 높아질 수도 있다는 가능성이 있는 것이다.
(물론, 약을 복용해야하는 시점에서 이미 평생 복용해야하는 사람일지도 모른다. 그만큼 증상이 심할수 있다는 것이다.)
그래서 어떻게 해야 할까
그래서 개인적인 생각은 ADHD로 판정받았으면 약을 드시기 전에 그래도 최대한 의사와 상담을 하고 진행하면 좋겠다는 생각이다.
혹은, 간혹 공부 때문에 혹은 다른 이유 때문에 ADHD 약을 고려하게 된다면 최대한 의사의 상담이나 뇌파검사를 받아보시고, 진짜 필요할 때 복용했으면 좋겠다는 생각이다.
집중도가 낮으면 집중도를 올려주는 환경이나, 아니면 두뇌 트레이닝을 할 수도 있다.
혹은, 만약 약의 부작용이 두렵다면 생약 제제 성분인 한약이나 공진단이 어느 정도 ADHD를 완화할 수 있는 방향이 있다는 것을 알아두면 좋겠다.
그럼에도 ADHD 약은 질병자체에 효과가 좋은편이다. 그러니 위험-득실 대비 득이 많다면, 즉 당장 써야 한다면 약을 드시라. 대신, 이런 부작용과 현재 우리나라의 상황이 이렇다는 것도 알고 복용하셨으면 좋겠다.