불면증은 왜 생기는가 (1)

밤에 잠을 못자는 사람들이 굉장히 많아지고 있다. 특히, 현대사회가 되며 야간업무가 많아지고, 과도한 스트레스와 휴대폰, tv, 컴퓨터 등으로 인해 불면증은 점차 심해지고 있다.

불면증이란

일반적으로 잠들기 어렵거나, 자주 깨거나, 너무 일찍 깨고,

그 결과 낮 동안 피로·졸림·집중력 저하·기분 저하·기능 저하가 동반되는 상태를 말한다.

주로 야간 증상과 주간 증상을 함께 가진 24시간 수면-각성 장애로

쉽게 말하면,

“밤에 못 자는 문제”이면서 동시에 “낮에 망가지는 문제”이다.

그렇다면 불면증의 대표 증상은 무엇일까?

당연히도 못자는 것이라 생각하겠지만 생각보다 불면의 종류가 나뉘어진다.

• 잠들기어렵다

보통 잠자리에 누워서 잠들기까지 걸리는 시간을 말하며

SOL (sleep onset latency)라고 한다.

다른말로 입면 장애라고 하며

침대에서 잠에 들기까지 30분이상 걸릴시 불면증으로 의심된다.

예시로는: 침대에 누워도 한참 뒤척이고, 머리는 피곤한데 잠이 잘 안오는 사람들이다.

• 자다가 중간에 깬다

한 번 깨면 다시 잠들기 어렵고, 새벽 2시나 3시 이후로 수면이 끊어지는 경우로

보통 자다가 깨어 있는 총 시간 (WASO: Wake After Sleep Onset)을 측정하며

역시나 마찬가지로 다시 잠들기까지 30분이상이 걸리면 불면증으로 의심하게 된다.

• 너무 일찍 깬다

예정보다 1~2시간 빨리 깨는 경우로

EMA (Early Morning Awakening)라고 하며

30분~1시간 이상 조기각성을 하게 되었을때 불면으로 의심하게 된다.

• 총 수면시간이 짧다

잠에 들거나, 중간에 깨진 않아도 전체적으로 잠을 자는 시간이 부족할때를 의미하며

6시간 미만일 경우 불면으로 의심을 하게 된다.

물론 이런 모든 증상이 진단에서는 최소 주3회 이상

그리고 3개월 이상지내야 만성 불면증으로 의심을 하게 된다.

특히 이렇게 불면이 심해지면

낮에는 피곤하고, 멍함, 예민함, 불안, 기억력도 떨어지고

이로인해 업무능력도 떨어진다.

그리고 만성피로, 졸림, 기분 변화, 심리사회적 기능 저하가 발생한다.

그렇다면 불면증은 왜 생길까?

가장 중요한 핵심은 뇌의 과각성(hyperarousal) 이다.

즉, 깨어 있게 만드는 시스템이 과도하게 켜져 있는 상태인 것이다.

그렇다면 뇌가 왜 과도하게 켜지게 된걸까? 원인을 알기전 일단 뇌부터 들여다보자.

일단 불면증이 있다면 크게 6가지를 봐야한다.

첫번째는 편도체이다.

편도체(amygdala)는 우리 뇌의 가운데에 있는 부위로 공포, 불안, 위협 감지를 담당한다.

특히, 모든 정보를 받아들여 외부와 내부의 자극을 처리하는 핵심기관이다.

불면환자에게선 특히 이 편도체가 과각성 되어있어 아주 작은 자극에도 예민하게 반응하고 깨어있다.

그렇게 되면 잠들려고 누웠지만 사소한 생각이나 자극에 활동성이 올라가 잠을 못자는 것이다.

즉, 자려면 뇌가 자야되는데 못자고 있는 것이다. 편도체 때문에 못자고 있다고 보면된다.

두번째로는 해마(hippocampus)가 작용한다.

해마는 기억 정리와 스트레스 조절을 담당하는 뇌구조이다.

또한 해마는 편도체의 각성도를 낮추는 관리자 역할을 한다.

각성된 편도체를 해마가 (전전두엽과 함께) 억제시켜주는 것이다.

즉, 편도체는 위험이 있으면 각성되고 이를 해마가 차분하게 만들어 주는 역할을 한다.

그런데 만성 불면증 환자에게선 이 해마가 축소되어있다.

그래서 편도체의 각성도를 낮추는 능력이 약하다.

또한, 해마는 스트레스 호르몬인 코르티솔을 감지하고 스트레스 반응에 '브레이크'를 건다.

마찬가지로 만성불면증에선 이 해마가 작아져 있기 때문에 스트레스를 억제하지 못하고, 스트레스로 인해 편도체가 과반응하게 되는 것이다.

세번째로는 전전두엽이 있다.

전전두엽은 감정 조절, 판단, 자기 통제를 하는 뇌이다. 해마와 마찬가지로 편도체를 억제하는 역할을 하는데,

이 전전두엽이 기능이 저하되어 해마와 마찬가지로 편도체를 억제하지 못하게 된다.

그래서 밤에 생각이 과도하게 많아지고 감정이 증폭되기 쉽게 된다.

네번째로 가장 중요한 시상하부의 복외측시각교차전핵(VLPO; ventrolateral preoptic nucleus)과 오렉신 시스템이 있다.

복외측시각교차전핵 (VLPO)는 보통 수면을 유도한다. 반대로 오렉신은 각성을 유지하게 하는 시스템이다.

그런데 불면증 환자에게선 이게 정 반대로 이루어져있는 것이다.

VLPO는 기능이 떨어져 잠이안오고, 오렉신은 과활성되어 계속 깨어있게 되는 것이다.

마지막으로 뇌간의 망상활성계(RAS: Reticular Activating System)이 있다.

망상활성계(RAS)는 뇌를 켜주는 시스템으로 낮동안 깨어있게 유지해주는 시스템이다.

그런데, 스트레스, 불안, 교감신경이 항진이 되면 RAS가 과활성되고 그로인해 뇌가 계속 깨어있게 된다.

결국, 시상하부 / 편도체 / 해마 / 전전두엽 / 뇌간의 망상활성계 가 조화를 이루며 뇌를 계속 깨우는 것이다.

그렇다면 이렇게 과하게 깨어있는 뇌에다가 어떤 약을 쓰는 걸까?

첫번째는 다들 알다시피 멜라토닌이다.

멜라토닌은 수면제라기보다 수면 타이밍을 조절하는 호르몬 보충에 가깝다.

멜라토닌은 뇌의 송과선에서 분비되는 호르몬으로 눈으로 빛을 받아들이는 신호가 약해지면

즉, 밤이라고 인식이 되면 분비가 늘어난다.

보통 저녁 8시면 분비가 많아지고 새벽2시~4시에 제일 농도가 높게 된다.

멜라토닌은 잠을 재우는 호르몬이라기 보다는 일주기리듬을 조절하여 '지금 잘 시간이 거의 다 됐다'라고 알려주는 시계로, 자연스럽게 수면을 유도하는 것이다.

그래서 멜라토닌은

시차 적응, 생체리듬 지연형, 고령자 수면 리듬 문제에 더 적합한 경우가 많다.

특히, 만성 불면 전체를 강하게 재우는 약은 아니다.

특히, 낮에 빛을 잘 보지 못하거나, 밤에 늦은시간에 휴대폰이나, tv의 블루라이트를 통해 빛을 보게 되면 멜라토닌의 일주기리듬이 깨져 자려고 하는 시간이 뒤로 밀리거나 너무 일찍 낮에 오게된다.

이런 부분에서 멜라토닌이 도움이 될 수 있다.

멜라토닌의 흔한 부작용으로는

졸림

두통

어지러움

메스꺼움

등이 있다.

두번째로 수면유도제로 쓰이는 항히스타민제이다.

대개 doxylamine, diphenhydramine 같은 항히스타민제를 사용한다.

히스타민은 각성과 관련이 있다.

히스타민은 시상하부의 결절유두핵(TMN)에서 만들어져

각성, 집중력, 뇌활성을 증가시킨다.

그래서 이런 히스타민 신호를 인식을 (H1 receptor) 막으면 졸리게 되는 것이다.

그래서 히스타민이 높으면

잠들기 어렵고, 수면이 얕아지고, 자주 깨게 된다.

흔한 부작용으로는

심한 졸림, 다음날 멍함

입마름

변비

시야 흐림

배뇨 불편

이 있다.

특히 항콜린성 부작용 때문에 노인에서는 사용에 주의가 필요하다.

세번째로는 Z-drug가 있다.

대표적으로 zolpidem, eszopiclone 등이 있다.

뇌 세포에는 GABA 수용체가 있다.

GABA라는 뇌신경전달물질이 GABA 수용체에 닿으면 뇌의 활동을 진정시키고 억제한다.

졸피뎀은 GABA수용체중 A 계열 (그 중, alpha1 subunit; a1 아형)에 작용해 뇌의 활동을 수면을 유도한다.

Z-drug 계열은 입면에 잘 듣는 경우가 많아 실제 임상에서 널리 된다.

그러나 입면에는 도움이 되지만 깊은 수면은 짧아지기 때문에 실질적으로

다음날 졸림

몽롱함

기억장애, 이상행동, 환각 가능성

수면 중 이상행동(complex sleep behaviors) (몽유병이라던지 수면중 밥을 갑자기 먹는다는 등의 이상행동)

등이 있을 수 있다.

그렇기 때문에 초기 불면장애에 도움을 줄 순 있지만 결국 수면문제에 근본적인 해결책은 되지 않는다고 볼 수 있다.

(*참고: 수면은 4단계로 나뉘는데 REM수면, Non-Rem수면 1,2,3 단계가 있다. Z-drug 복용시 잠에 들자마자 얕은 수면인 NREM 1, NREM2는 쉽게 들지만, 깊은수면인 NREM3은 짧아져 잠을 잤지만 잠을 못잔 느낌이 들게 하고, 회복도 느려지게 된다. 특히, NREM1,2단계가 길어져 몽유병을 겪는다던지 장기 복용시 수면중 밥을먹거나 어딘가 돌아다니고 본인은 기억을 못하는 등의 이상 증상을 보일 수 있다.)

그리고 네번째로는 벤조디아제핀 Benzodiazepine이 있다.

벤조디아제핀도 Z-drug처럼 마찬가지로 GABA-A 수용체를 강화해 전반적으로 뇌 활동을 억제시켜서 수면을 유도한다.

차이점은 Z-drug는 GABA-A 수용체의 alpha 1 단백질에 주로 특이적으로 붙는 반면

벤조디아제핀은 GABA-A 수용체의 alpha1,2,3,5에 전부 붙게된다.

그래서 수면유도 효과와 불안, 충동억제 등의 효과도 갖는다.

어렵게 설명했지만 쉽게말해 벤조디아제핀은 산탄총처럼 여러군데의 작용을 하고 Z-drug는 수면쪽에만 작용한다고 생각하면 된다.

그래서 효과는 비교적 빠르고 강하지만, 그만큼 부작용으로 의존성·내성·금단 문제가 있다.

그래서

두통

기억력 저하, 특히 전향성 기억장애 가능성

의존성, 금단, 반동성 불면 위험

이 있을 수 있다.

그리고 마지막으로 DORA(dual orexin receptor antagonist)가 있다.

이 도라가 아니다...

도라는 오렉신이라는 각성 시스템을 차단하는 약이다.

앞에서 봤듯 오렉신은 우리 뇌를 깨우는 시스템이다.

오렉신이 많아지면 뇌가 각성도가 높아지고 그로 인해 잠이 달아나는 것이다.

또한, 음식섭취랑 관련이 있어 음식섭취가 안되면 오렉신 농도가 올라가고 그로인해 잠도 깨게 되는 것이다.

현재 우리나라에선 상용화가 안되었고 진행중에 있다. 물론 약값도 기존에 사용하던 다른 약들보다 비싸다.

대표 약인 suvorexant(: FDA 2014 승인), lemborexant(: FDA 2019 승인), daridorexant(: FDA 2022 승인)들은 이 오렉신시스템을 꺼버려 자연스러운 수면으로 가게 도와주도록 한다.

역시나 부작용으로는 오히려

주간 졸림, 피로감

두통

수면마비

입면·기상 전후의 생생한 환각

악몽

경미한 탈력감

등이 보고되어있다.

그렇다면 이런 약들의 효과는 어느정도 일까?

글이 너무 길어서 다음 편에 계속 이어가자.

불면증은 왜 생기는가, 뇌과학 기반으로 풀어보는 수면의 원리 (2)